医疗保险政策解读

1.门诊慢特病认定标准在哪可以查看？

答：我市统一执行安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录及认定标准，微信关注“黄山市医疗保障局”微信公众号—常用查询—办事操作步骤-“安徽省门诊慢特病病种认定标准”窗口查看。

2.门诊慢特病如何申请？

答：方式一：线上申报

线上申请途径有：“黄山市医疗保障局”公众号、微信小程序、皖事通APP登录进入“安徽医保公共服务”。

方式二：线下申报

申请人或委托人携带有效身份证件及就诊资料（包括诊断证明出院记录、门诊病历、检查化验单、病理报告等）前往政务服务中心医保服务窗口、乡镇卫生院、乡镇（街道）为民服务中心和村（社区）为民服务全程代理工作站代办。

3.门诊慢特病线上认定流程是怎样的？

答：参保人员通过线上或线下方式提交慢病申请；各级医保中心工作人员每日登录慢特病申请平台对申报材料进行初审，不符合认定标准或材料不全的短信通知参保人员，材料齐全符合直接认定的病种即时审核通过，需要专家审核的病种提交专家审核；系统随机从专家库抽取三名临床医学专家，对申报资料进行线上审核，两名以上专家同时审核通过的提交医保中心进行复核；复核通过后系统自动生成慢特病待遇资格证，并短信通知参保人员；未通过短信通知参保人员未通过的原因。

申请进度查询：业务提交后，在“安徽医保公共服务”小程序首页“门诊慢特病”-“门诊慢特病申请进度查询” 可以查询到办件进度。“门诊慢特病”-“门诊慢特病就诊卡打印”打印慢特病证或手机截图留存慢特病证。

4.门诊慢特病线上申请如何操作？

“手机端”

（一）手机端都是在“安徽医保公共服务”中进行申请，参保人可以通过“黄山市医疗保障局”公众号、微信小程序、皖事通APP登录进入“安徽医保公共服务”。

1.“黄山市医疗保障局”微信公众号：关注“黄山市医疗保障局”微信公众号—“服务专区”—“网上大厅”—“安徽医保公共服务”。

2.微信小程序：微信搜索打开“安徽医保公共服务”小程序。

3.皖事通APP：登录“皖事通APP”—“黄山市医保”—“安徽医保公共服务”。

（二）“手机端”门诊慢特病的个人申请步骤

1.进入“安徽医保公共服务”平台后，地方专区选择“黄山”。

2.再点击首页“门诊慢特病”-“门诊慢特病病种申请”进入申报页面，填写基本信息并上传出院记录、门诊病历、检查化验单、病理报告等相关资料。

 

3.进入申报页面后，可选择“为自己申请”或者“为他人申请”，为自己申请信息，填写联系电话，选择申报的慢特病，再上传出院记录、门诊病历、检查化验单、病理报告等相关材料后点击提交按钮。（选择不同的病种，下方会显示申请病种的准入标准。

4.申请进度查询：业务提交后，在小程序首页“门诊慢特病”-“门诊慢特病申请进度查询” 可以查询到办件进度。“门诊慢特病”-“门诊慢特病就诊卡打印”打印慢特病证或手机截图留存慢特病证。

 

“电脑端”

（一）“电脑端”进入渠道。您可在电脑上通过登录“黄山市医疗保障局”门户网、或直接登录“安徽医保公共服务网”网上服务大厅等渠道进入。

（二）网址链接：https://ybj.ahzwfw.gov.cn/hsa-pss/hallEnter/?authCode=fb9be7d1-8f8b-4cd5-aa2f-78f409f0ec95#/Index

（三）“电脑端”门诊慢特病的个人申请步骤

1.资格申请第一步：在电脑浏览器以“个人登录”的方式，登录“安徽医保公共服务网上服务大厅”，选择市级行政

区-“黄山市”。登录成功以后，选择左侧“我要办”-“门诊慢特病病种申请”。

2.第二步：根据界面显示，填写手机号，选择疾病名称等信息，界面中标红色“*”的为必填项。根据界面显示申请病种所需，上传出院记录、门诊病历、检查化验单、病理报告等相关电子材料（手机等拍照的jpg格式照片即可，确保清晰）,完成后点击提交，弹出“知情同意书”界面，需对提交的申请信息及上传的材料真实性承诺，点击“确认”后提示“提交成功”即可。

3.申请进度查询

参保人登录网上办事大厅后，选择“我要查”-“门诊慢特病申请进度查询”，即可查看门诊慢特病的进度，如下图中“审核状态”栏，显示审核进度情况。

注：参保人提交申请以后，如果需要撤销申请，在医保经办人员预审之前，可点击“撤回”进行撤销。

4.资格查询

参保人可实时查询已经鉴定通过的门诊慢特病信息。登录网上办事大厅后，选择“我要查”-“门诊慢特病资格查询”，即可查看已经认定通过的门诊慢特病信息。

5.门诊慢特病就诊卡打印

参保人可线上自助打印门诊慢特病就诊卡。登录网上办事大厅后，选择“证明打印”-“门诊慢特病就诊卡打印”，即可查询到已经鉴定通过的门诊慢特病。点击右上角“下载并打印”，即可下载门诊慢特病就诊卡（PDF文件格式），然后可进行打印。

5.线上认定时限是多久？

答：直接认定的慢特病病种不超过3个工作日，其它慢特病病种不超过20个工作日。

6.门诊慢特病报销比例是多少？

答：依据黄医保[2021]86号文《黄山市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则（试行）》的通知，我市门诊慢特病按不同病种实行不同的起付线、报销比例和报销限额管理，职工和居民进行分类保障。其中职工医保门诊常见慢性病起付线为500元，报销比例为70%，特殊慢性病起付线为700元，报销比例参照住院政策执行：居民医保门诊常见慢性病起付线为200元，报销比例为60%，特殊慢性病起付线为700元，报销比例参照住院政策执行。患有多种常见慢性病的，以支付限额较高的为基础，每增加一个病种，增加500元，最高增加 1000元。

7.“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）门诊用药如何报销？

答：参加我市城乡居民基本医疗保险，经二级及以上医疗机构确诊，明确患有“高血压”、“糖尿病”确需采取药物治疗，未达到城乡居民医保慢性病鉴定准入标准的，由医保经办机构即时办理“两病”门诊登记建档手续，有关待遇从建档次月起开始享受。待遇标准：1、起付线。“两病”门诊报销不设起付线。2.报销比例。参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金支付，支付比例为 50%。3、封顶线。一个结算年度内，高血压病种统筹基金文付限额为220元/人，糖尿病病种统筹基金支付限额为 320元/人，同时患有两种疾病的统筹基金支付限额为450元/人。

8.“两病”门诊保障用药的定点机构有哪些？

我市范围内已纳入医保定点协议管理且具备 “两病”门诊用药保障能力的二级及以下定点基层医疗机构为“两病”门诊保障用药的定点机构。

医疗保险政策之异地就医篇

一、在异地住院能直接报销吗？

答：办理异地就医备案后，在外地联网的定点医疗机构住院可以直接报销。

二、异地就医备案的类型有哪些？

答：参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医备案。

（一）异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。

（二）临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

三、异地就医备案途径有哪些？线上备案如何操作？ （一）现场办理

参保人员可在参保地医保经办窗口、政务服务窗口办理。

（二）线上办理

“手机端”申请渠道和程序

手机端进入渠道

1.微信搜索“黄山市医疗保障局”公众号并关注，进入“网上大厅”。

2．地方专区选择“黄山”，根据实际情况，选择相应备案类型。备案类型有：“异地安置退休人员备案”、“异地长期居住人员备案”、“常驻异地工作人员备案”、“异地转诊就医人员备案”、“其他临时外出就医人员备案”。（下面以“异地长期居住人员备案”为例）。

2.选择“异地长期居住人员备案”后界面弹出的《异地就医备案个人告知书》，请认真阅读后，点击【我已阅读并同意】，进入下一界面。

3.在界面可选择【为自己备案】或【为他人备案】。

（1）【为自己备案】

在界面上勾选【为自己备案】，填写就医地、开始日期、联系人地址等信息，按界面显示所需的材料清单，上传电子材料（手机等拍照的jpg格式照片即可），填写完成并核对无误后，点击【提交】，完成备案。

（2）【为他人备案】

在界面上勾选【为他人备案】，选择“他人”就医人所在的【统筹区】、【证件类型】，输入就医人的证件号码，系统自动查询就医人的参保信息，填写就医地、开始日期、联系人电话、联系人地址等信息，按界面显示所需的材料清单，上传电子材料（手机等拍照jpg格式即可），填写完成并核对无误后，点击【提交】，完成备案。

4.【异地就医备案查询】

打开“安徽医保公共服务”微信小程序，地方专区选择“黄山”，进入“异地就医”界面。点击“异地就医备案查询”。可以查询到通过线上办理异地就医备案业务的进度情况。

“电脑端”备案渠道和程序

“电脑端”进入渠道。您可在电脑上通过登录“安徽政务服务网”或直接登录“安徽医保公共服务”网上服务大厅等渠道进入。

网址链接：

https://ybj.ahzwfw.gov.cn/hsa-pss/hallEnter/?authCode=fb9be7d1-8f8b-4cd5-aa2f-78f409f0ec95#/Index

“电脑端”异地就医备案申请步骤

1.备案申请第一步：：在电脑浏览器以“个人登录”的方式，登录“安徽医保公共服务网上服务大厅”，登录成功以后，依次选择左侧“我要办”-“异地就医备案”。

2.第二步：界面弹出的《异地就医备案个人告知书》，请认真阅读后，点击【我已阅读并同意】，进入下一界面。

3.第三步：在界面可选择【为自己备案】或【为他人备案】。

（1）【为自己备案】

在界面上勾选【为自己备案】，选择【备案类型】、就医地、开始日期，填写联系人电话、联系人地址等信息，按界面显示所需的材料清单，上传电子材料（手机等拍照的jpg格式照片即可），填写完成并核对无误后，点击【提交】，完成备案。

（2）【为他人备案】

在界面上勾选【为他人备案】，选择“他人”就医人所在的【统筹区】、【证件类型】，输入就医人的证件号码，系统自动查询就医人的参保信息，选择备案类型、就医地、开始日期，填写联系人电话、联系人地址等信息，按界面显示所需的材料清单，上传电子材料（手机等拍照的jpg格式照片即可），填写完成并核对无误后，点击【提交】，完成备案。

4.【异地就医备案查询】

登录“安徽医保公共服务网上服务大厅”，登录成功以后，依次选择左侧“我要查”-“异地就医备案信息查询”。

四、异地就医备案有效期是多久？

答：异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”；临时外出就医人员，实行“一次备案、12个月有效”，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

五、异地就医备案的就医地如何选择？

答：除北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团，直接备案到就医省份外，其他地区异地就医备案到就医地市，即可在备案地所有开通了异地就医联网定点医疗机构享受住院费用直接结算服务。

六、异地就医如何办理医保结算？

答：（一）异地就医联网直接结算程序。办理异地就医备案手续后，参保人员携带已激活的社会保障卡、医保电子凭证，在异地医院办理医保人员入院登记手续，联网定点医药机构对符合就医地规定的门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

（二）异地就医未联网结算回参保地报销程序。如遇联网结算信息错误或网络原因无法进行出院即时结算的，可以先行垫付现金办理出院，由本人或代理人携带住院材料到参保地医保中心办理报销手续。

七、异地长期居住人员在备案地医保报销执行什么标准？

答：办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作医保备案的异地长期居住人员，在省内或省外长期居住、生活、工作地就医的，医保起付标准、支付比例、最高支付限额等执行本地就医时的标准。

八、异地长期居住人员备案后，回到参保地（黄山）医保如何结算？

答：为满足异地长期居住人员因探亲等原因回参保地就医报销的实际需求，允许在备案地和参保地双向享受待遇，备案有效期内，确需回参保地就医的，可以在参保地执行本地就医时的相关待遇标准。

九、临时外出就医人员在就医地医保报销待遇与本地有什么区别？

黄山市城镇职工基本医疗保险住院报销比例（异地）
临时外出就医人员	类别	就医形式	结算地区	待遇享受标准
					异地急诊抢救人员 异地转诊就医人员	住院	省内	报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降5个百分点
	跨省	报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降10个百分点
			其他临时外出就医人员	住院			省内	报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降15个百分点
	跨省	报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降20个百分点

黄山市城乡居民基本医疗保险住院报销比例（异地）
临时外出就医人员	类别	就医形式	结算地区	待遇享受标准
					异地急诊抢救人员 异地转诊就医人员	住院	市域外（不含省外）	相应级别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点
	省外	起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%
			其他临时外出就医人员	住院			市域外（不含省外）	相应类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低15个百分点
	省外	起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例50%
	温馨提示：先行办理备案后再异地就医可以实现异地就医直接结算， 免去“跑腿”“垫资”之忧。

十、意外伤害在外地住院可以直接报销吗？

答：参保人员出现意外伤害(明确无第三方责任)需在异地住院治疗的，经参保人员本人或授权委托人签署个人承诺书后，可以在住院医院直接报销。未直接报销的也可携带相关就诊资料回参保地进行手工报销。

十一、异地就医直接结算基金支付政策是什么？

答：省内异地就医直接结算执行参保地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材等支付范围及有关规定，参保地规定的基本医疗保险基金支付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

跨省异地就医直接结算执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材等支付范围及有关规定，参保地规定的基本医疗保险基金支付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

十二、异地定点零售药店购药可以使用职工医保个人账户吗？

答：参保职工在异地联网定点零售药店持医保码或社保卡可以“免备案”使用医保个人账户。

十三、异地定点医疗机构就诊可以使用职工医保个人账户吗？

答：参保职工在异地联网定点医疗机构持医保码或社保卡可以“免备案”使用医保个人账户。